下面是范文网小编收集的工程安全生产协议书范本6篇 建筑工程安全生产协议书，以供借鉴。
工程安全生产协议书范本1
甲方：__X
乙方：__X
经协商，双方在已经签订的工程分包合同框架范围内，另签订本 安全生产管理协议，以明确双方安全生产责任并共同遵守。
第一条双方共同遵守国家《安全生产法》、《建筑法》、《劳动法》、《安全生产许可证条例》、《建设工程安全生产管理条例》等一系列有关安全生产的法律法规，严格执行JGJ59—99《建筑施工安全检查标准》等一系列标准、规程、规范。
第二条双方共同遵守中建总公司、中建三局、中建三局三公司各项安全生产规章制度，贯彻执行职业健康安全和环境管理体系(管理体系要求为：全员参与、遵纪守法、服务顾客、工程创优、防治污染、节能降耗、关爱员工生命、安全文明施工、持续改进、杜绝安全事故)。
第三条甲方的安全责任、权利和义务
1、对乙方施工生产安全进行监督、管理、检查。
2、定期对乙方进行安全生产法律法规、方针政策、标准规范、规章制度的教育，对乙方人员进行安全生产三级教育。
3、安排乙方施工生产任务的同时，对按照规定程序审批的施工组织设计书面进行安全技术交底。
4、工程安全防护、文明施工措施费用由甲方统一控制收支。按照工程分包合同约定提供安全防护设施。
5、有权制止乙方的违章作业，对重大违章行为有权责令其整改、停工整顿和经济处罚。
6、有权对安全素质差、不服从安全生产指挥的施工人员责令其限期退场。
7、按照规定要求对乙方采购的材料和自带(含租赁)施工机具、设备劳动防护用品进行安全生产监督检查，有权拒绝乙方不合格产品进场(已经进场的.，限期退场)。
8、如果乙方存在重大安全隐患拒不整改或发生安全责任事故，甲方有权终止分包工程合同责令乙方限期退场。乙方的安全生产条件被评价为不合格的，甲方有权责令乙方限期退场。
9、按照规定要求为进入施工现场的作业人员办理意外伤害保险。
10、按照管理要求收取3000元安全保证金，施工过程中未发生重伤以上安全事故，工程完工后，退还所交安全保证金。
第四条乙方的安全责任、权利和义务
1、按照规定要求取得《安全生产许可证》，并报甲方备案。根据法律法规要求和自身特点，建立健全安全管理体系，制定本单位安全生产责任制和安全生产规章制度。
2、按照规定配备专职安全管理人员：作业人员50人以下的，设1名专职安全员;50人-200人的，设2 名专职安全员;200人以上的，应根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增配，并不少于总人数的5‰。作业班组设兼职安全巡查员，对本班组的作业场所进行安全监督检查。安全管理人员必须持证上岗，且素质符合规定要求，名单报甲方备案。
3、负责本单位特种作业人员的培训、考核和取证，特种作业人员持证上岗。
4、按照甲方要求对施工班组进行安全技术交底(交底记录报甲方备案)，合理安排身体素质、技术水平、安全意识均符合要求的人员上岗。
5、对本单位员工进行安全生产三级教育，组织班组开展安全教育、学习、宣传、检查、整改等活动。
6、不违章指挥或强令工人冒险作业，不强迫工人超时间、 超负荷作业。对甲方提供的安全设施不能保证安全施工时，及时提出整改要求并可以拒绝施工和拒绝甲方违章指挥。
7、按照工程分包合同约定提供安全防护设施，确保采购、 发放和使用的劳动防护用品符合规定要求。
8、为施工人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用。
9、不得使用(含租赁)国家明令淘汰、禁止使用的危及生产安全的工艺、机具和设备。
10、按照管理要求收取3000元安全保证金，施工过程中未发生重伤以上安全事故，工程完工后，退还所交安全保证金。
第五条事故调查处理
1、发生因工重伤或死亡事故，由甲方牵头，甲乙双方参加，按照规定报告有关部门进行调查，查清事故原因，分清事故责任，提出对事故责任者的处理意见。
2、甲方违章指挥、不按照要求健全安全防护设施、不按规定进行安全技术交底及组织施工，造成伤亡事故的，根据事故调查结果承担相应后果和责任。
3、乙方不服从甲方安全生产管理、违章作业、冒险进入施工禁区及损坏安全防护设施、不按规定进行安全技术交底及组织施工，造成伤亡事故的，承担相应后果和责任。
4、由于甲方主要责任造成的伤亡事故，乙方有权要求甲方进行经济赔偿。由于乙方主要责任造成的伤亡事故，甲方有权要求乙方承担违约责任。
第六条甲乙双方安全生产管理备案资料
1、工程安全管理网络图 注：甲方安装分公司安全管理网络图见项目部网络图
2、甲乙双方工程安全生产管理第一责任人、安全管理负责人和安全管理人员名单
甲方：______X
乙方：______X
3、工程专项安全生产管理制度 参照：《安装分公司安全生产管理办法》
第七条 其他
甲方(盖章)：
乙方(盖章)：
甲方代表(签字)：__X
乙方代表(签字)：__X
签约时间：20__年X月__日
年月日 年月日
签约地点：
工程安全生产协议书范本2
电力施工安全协议书
施工承包方：________ 施工班组方：________
发包方将架空线路工程委托给承包方施工，为了保证在施工期内不发生人身伤亡、设备损坏事故，保证工程安全优质、高效按期完成，根据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产工作规程》、《电力安全生产奖惩规定》、《电力建设安全施工管理规定》南方电网公司《电网建设安全健康与环境管理办法细则》等有关文件，为明确双方在施工过程中的安全职责，经双方协商制定本安全合同书，作为工程承包合同的组成部分，双方共同遵守，严格履行。
一、工程的地点和内容、期限
1、工程地点：________
2、工程规模及内容：施工设计资料(图纸)所规定的内容，杆塔组立，导线架设，杆塔上附属设备安装。
3、工程期限：
本合同工程自20____年____月____日开工至20____年____月____日竣工，总日历工期____天,工程延期时，安全责任顺延。
二、双方的安全责任
(一)发包方责任
1、发包方必须严格按照《电力建设安全健康及环境管理工作规定》和南方电网公司《电网建设安全健康与环境管理办法实施细则》审查发包方安全施工资质。
2、发包方有权对承包方的安全文明施工进行监督和指导责任。
3、对特殊作业、危险作业的施工项目，发包方应规定承包方编制安全技术措施，填写施工工作票，经审查后严格执行。
4、对国家和上级部门制定的有关安全生产方针、政策以及本单位制定的有关安全文明施工的规定，应及时传达给承包方，并督促执行。
5、为承包方提供必要的施工图纸及资料。
6、施工前，向承包方进行安全技术交底，介绍施工现场情况及带电设备的位置和注意事项，并应有完整的记录或资料。
7、负责施工有关安全工作的协调，对承包方在施工中提出安全文明施工的问题，给予积极的协助解决。
(二)承包方责任
1、在施工期间，承包方对施工现场的安全负有全面责任，包括施工人员的人身安全和设备安全。
2、承包方必须建立安全管理体系，根据施工现场的实际，制定施工方案(包括：施工安全技术措施、现场危险点分析和危险点预防控制措施、应急预案的制定、资源配置等)，并报监理单位审核后执行。
3、现场施工中，必须严格执行《电业安全工作规程》、《电力建设安全工作规程》《电网建设工程安全和环境设施规范应用手册》《电力建设安全健康及环境管理办法实施细则》《“三欣”标准评价体系》等安全、文明生产的规定。进入带电设备区域施工时，必须按规定严格执行工作票制度。
4、承包方在施工现场必须配备专职安全员一名，负责施工现场的安全监督(名单报发包方安全监督部门备案)。
5、承包方必须有能够保证安全施工的机械、机具、工器具和必须的安全防护措施。做好施工设备、工器具的维护、保养。加强机械设备特别是起重机械、车辆的使用管理以及现场防火、消防器材配置的管理。加强对现场的施工、照明、临时用电的使用、维护管理。
6、特殊工种作业人员必须持有劳动部门颁发的上岗证和操作证。
7、如工程有对外分包队、外包队或临时工时，要制订有针对性的安全管理措施，并承担对外分包、外包或使用临时工的全部安全责任;
8、制订防暑降温的措施以及安全防护设施的配备。
9、承包方在安全施工中必须严格接受监理和发包方的管理、监督和指导，并定期向发包方汇报安全施工情况;根据监理单位及发包方的要求，对施工中的安全隐患进行整改。
10、在工程施工中发生的人身事故和设备事故，必须及时通知发包方共同对事故和设备进行调查处理。
11、承包方负责在施工中的一切安全责任，由于承包方的原因发生安全事故所造成的一切损失，均由承包方承担。
三、其他
1、根据工程需要，成立发包方、承包方及监理公司有关人员参加的安全领导小组，定期或不定期组织对工程进行安全检查和评比。安全领导小组和发包方安监人员对施工中违章作业、安全质量问题有权当场处罚，发整改通知直至停工整顿。
2、承包方要每月一次对施工现场按原电力部《电力建设安全施工管理工作检查表》有关内容进行检查评比，并将查评结果及改进意见报发包方和监理单位，发包方安监人员每月至少一次到施工现场检查。
3、进入已运行的变电站施工，承包方单位应办理进站许可证，完工后将证件交回。
四、安全施工保证金
根据《安全生产工作规定》第95条，承包方按工程合同总造价的5%计算施工安全保证金。安全施工保证金在工程款中扣减。施工过程中若承包方发生重伤事故时，一次扣除保证金50%，发生死亡事故时，则扣除保证金100%。如因事故造成运行中的设备停电时，还须按影响的程度扣除相应的保证金。
五、附则
1、本合同未尽事宜，按有关法律法规执行。
2、合同执行过程中如发生其它事宜，双方应本着实事求是的精神协商解决。
3、本协议由双方代表签字盖章后生效，工程完工验收自然失效。
4、本合同书一式伍份，甲方二份、乙方二份,监理一份。
施工承包方：________ 施工承包方：________
代表：________ 代表：________
____年____月____日 ____年____月____日
工程安全生产协议书范本3
甲方：
乙方：
为顺利进行房屋拆迁，确保拆迁安全，本着“安全第一、预防为主”的原则，制定本责任书。
一、拆迁项目：
二、拆迁地点：
三、拆迁时间：
四、拆迁范围：
五、实施拆除工程的施工企业应是具备三级以上资质的建设企业。
六、乙方应成立拆迁安全督察小组，由专人负责拆迁安全，确保做到100%无安全事故。在施工区域设置明显标志，对于时间较长的施工项目要做封闭处理，施工人员应在施工区域内活动，不得随意进入非施工区域。
七、施工队伍的安全防护器材必须配置到位，安全措施得力。
八、拆除现场设置安全围档，布置安全警戒。施工时随时监视被拆除建筑物的变化，发现险情立即通知拆除工作人员撤离现场，同时疏导行人及围观人员，维护施工现场的秩序。对危险的部位、地段、交通道口要悬挂警示标志，夜间设红灯警示。
九、认真检查各种机具和设备的使用和维修情况，对易损的施工用具如钢丝绳等要经常进行检查，必要时要做强度或承载试验。
十、落实消防管理制度，增强防火安全工作力度，杜绝火灾、火警事故发生。
十一、根据拆除建筑的情况，乙方向拆迁办缴纳 元拆除安全保证金，拆除完毕安全无事故的，拆迁办及时返还拆除安全保证金。
十二、本责任书一式两份，签字双方各持一份。
甲方：
乙方：
日期：
工程安全生产协议书范本4
甲方：________________
乙方：________ 身份证：________________
为加强施工现场的标化管理，落实各项工作责任制，充分调动员工的积极性。确保安全、文明施工、环保卫生等工作达到预期目标。认真贯彻执行党和国家的标准、规范、法规、规程及项目部的规章制度，确保黄岩埭东至奇石岙工程创市级文明工地。经甲乙双方平等协商同意自愿签订本安全协议，共同遵守本安全协议各项条款。
一、安全管理目标
1、杜绝大小事故的发生，隐患整改率必须达到100%;
2、必须达到各项安全生产检查标准;
3、不发生重大安全伤亡事故;
4、争创台州市安全生产、文明施工样板工地。
二、双方责任
(一)甲方责任：
负责对乙方在施工过程中的安全生产、文明施工、劳务使用等，有教育、协调、监督、检查、处罚的权利。对违反项目管理制度的行为有行使经济赔偿和辞退的权利。
(二)乙方责任：
1、严格执行安全技术交底。严格执行工序质量操作程序，确保当天工完场清，责任区材料堆放整齐、环境安全整洁。
2、严格执行项目部所指定各项安全生产、文明施工的规章制度。有权拒绝违章指挥，杜绝违章作业。不发生人身伤亡、机械、火灾事故。
3、承担如下责任。重大质量事故的责任，由于违章或操作不善而发生的安全事故、重大治安灾害性事故的责任。
三、具体要求
1、遵守工作时间，有事请假，不得擅离工作岗位。
2、热爱本职工作，工作积极性高，奉公守法，能吃苦耐劳。
3、努力学习安全技术知识，熟悉各种安全技术措施，精通安全技术操作要求，熟悉项目部规章制度、管理标准。
4、坚决制止违章作业，按章办事，不徇私情。遇险情要停止作业，立即报告。
5、进入施工现场必须戴好安全帽，高空作业必须系好安全带，必须熟悉本工种的安全技术操作规程。
6、积极参加安全活动，认真执行安全交底。不违章作业，服从安全人员的指导。发扬团结友爱精神。在安全生产方面做到互相帮助，互相监督。对新人要积极传授安全生产知识。维护一切安全设备和防护用具，不擅自拆改任何安全技术设施。对不安全作业要积极提出意见，并有权拒绝违章指令。发生伤亡和未遂事故要保护现场并立即上报。
7、不擅自开动他人使用的施工机械、机电设备。
8、认真执行成品保护措施，严禁损坏污染成品。
9、讲究卫生，严禁在施工现场随地大小便。
10、宿舍内要保持整洁、有序。生活区周围应保持卫生。污物和污水、生活垃圾要集中堆放及时清理。严禁使用电炉、电饭锅及所有电力加热器。禁止私拉乱接电源线路。
11、特种作业人员必须持证上岗，并严格遵守有关的安全技术操作规程。
12、遵守国家的法律、法规，不发生打架斗殴、赌博、流氓行为进入施工现场作业前，必须先把身份证复印件交安全部备案，并且接受安全教育，填写三级教育卡，签订安全协议书，否则不得进入现场施工。
14、严格遵守施工定额，照合同办事，严禁在结算工资时无理取闹及乱投诉等现象。
四、对于下列情况之一的，甲方给予罚款或者令其停止上班，情节特别恶劣的清退出施工现场。
1、严重违反安全操作规程，事故隐患严重直接危及他人生命安全的。
2、违章违纪较多，经教育指出后不改者，造成事故或影响安全生产评比、达标的。
3、擅自动用他人使用的施工机械、电动设备而造成事故的。
4、违反劳动纪律、违章作业、野蛮施工及不遵守规章制度的。
五、本安全生产协议一式两份，各自双方签字后生效。
甲方：____________ 乙方(签字)：________
项目负责人：________ 工种：________ 身份证号码：________
____年____月____日 ____年____月____日
工程安全生产协议书范本5
甲方：________ 乙方：________
为贯彻“安全第一，预防为主”的安全生产方针，加强和规范工程施工安全技术管理工作，预防施工生产安全事故发生，保障员工的安全与健康，促进企业经济发展。实现全年安全生产事故“零”指标，结合工程实际情况，明确双方的管理责任和义务，经双方协商，签订本协议，双方共同遵照执行。
一、甲方责任和义务
1、负责乙方人员的食宿，提供舒适的生活环境。
2、负责对乙方进行入场三级安全教育及日常安全培训。
3、负责监督检查乙方安全防护用品的使用及购置情况。
4、负责组织、计划、布置、检查、总结、评比上级部门开展的有关安全生产活动。
5、督促、检查乙方的安全生产工作，对乙方施工现场存在的安全隐患及时提出整改意见。对逾期未整改的有权责令停工整改，并处予罚款。
6、负责向乙方以书面形式进行安全技术交底，并由作业人员本人签字。
7、负责对乙方特殊作业人员持证上岗监督管理。
二、乙方责任和义务
1、乙方进场作业前必须无条件接受甲方入场三级安全教育，经考试合格并签订本协议后方可上岗作业。
2、乙方进入施工现场，必须正确佩戴质量合格的安全帽，系好帽带。
3、乙方不得光脚、不得穿着拖鞋、不得赤膊进入施工现场。
4、乙方是特种作业人员的，必须给甲方提供合格有效的操作证件，并在作业过程中严格按照相关操作规程进行作业。
5、乙方不得在施工现场及宿舍内吸烟，不得私拉乱接电气设备。
6、乙方如需动火，动火前必须开具“动火证”，并落实消防器材及看火人，经甲方确认后方可动火。
7、乙方不得酗酒闹事，不得聚众赌博，不得扰乱社会治安。
8、乙方不得随意动用施工现场消防、防汛等器材。
9、乙方作业过程中必须做到不伤害自己、不伤害他人和不被他人伤害。
10、乙方必须保护好施工现场的安全防护设施，不得随意拆改防护设施。防护设施影响施工作业时，事先书面报告安全、技术管理人员，经书面批准后方可改动，事后及时恢复。
11、乙方自带的施工设备及小型机具，必须符合国家标准、规定，做到机械设备使用性能良好，安全防护装置齐全、灵敏有效。
12、乙方必须承担因自身违章作业造成事故的经济损失和法律责任。
13、乙方有权拒绝甲方的违章指挥。
14、乙方在施工中必须执行工程施工组织设计和安全技术交底，严格按操作规程进行作业，消除事故隐患，杜绝违章指挥、违章作业。
15、乙方必须时刻注意施工现场出入车辆，避免发生因出入车辆造成的伤亡事故。
16、乙方高处作业时，必须正确系挂质量合格的(双肩)安全带。
17、乙方作业过程中必须遵守甲方的各种规章制度，服从甲方管理。
四、违约
1、乙方达不到约定条件的，甲方一经发现，要求乙方立即整改和补充完善，乙方应按甲方要求进行整改和补充完善，直到符合约定条件。
2、若因乙方原因达不到约定条件的，由乙方承担违约责任和经济损失。
3、乙方进场作业前未经甲方三级安全教育而擅自上岗的，发生一切责任事故，后果自负。
五、争议
当甲、乙方发生争议时，可通过甲、乙双方上级主管部门协商调解，若达不成一致意见，可向北京市政府相关部门申请仲裁。
六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份。
七、本协议甲、乙双方自签字盖章之日起生效，自乙方撤离现场为止。
甲方(盖章)：________ 乙方(签字)：________
项目经理：____________
____年____月____日 ____年____月____日
工程安全生产协议书范本6
甲方： ________ 乙方：____________
为了全面履行甲乙双方签订的《建设工程总承包施工合同》，特签订本协议。
一、工程概况
工程名称：____________
工程地点：____________
工程内容：____________
承包范围：____________
承包方式：采用“包清工(部分包工包料)”的方式，进一步明确在施工过程中甲乙双方各自的安全责任，保护施工人员的安全和身体健康，防止因工伤亡事故的发生。依据有关法律、法规、规定签订本协议书。经双方签字盖章后生效，与分包合同具有同等法律效力，双方应认真履行。
二、甲乙双方共同责任
1.甲乙双方共同遵守国家和地方有关安全生产的法律、法规和规定，认真执行国家、行业、企业安全技术标准。
2.在甲方的统一领导下，组成施工现场安全生产领导机构，定期召开安全工作会议，建立健全安全生产责任制和群防群治制度，制定各项安全生产规章和安全生产目标责任，形成一体化的安全生产监督管理体系和保证体系，并按照职责分工抓好落实工作。
3.坚持“安全第一，预防为主”的方针，不得违章指挥和违章作业。在组织施工生产时先落实安全保护措施，防止事故发生。
4.抓好安全教育，严肃安全纪律，规范安全行为，净化作业环境，禁止野蛮施工，防止施工扰民。
5.发生事故时，应立即采取措施保护现场，抢救伤员，防止事故扩大，并及时报告上级主管部门，组成事故调查小组，查明事故原因，确定事故责任，按照“三不放过”的原则拟订改进措施，提出对事故责任者的处理意见。
三、甲方的具体责任
1.甲方对施工现场安全管理负责。组织指挥现场安全生产，向乙方公布本企业、本施工现场的安全生产规章制度。检查乙方安全生产保证体系和规章制度，对乙方安全生产实施监督管理。
2.编制工程项目安全施工组织设计，并分解到乙方分包项目。组织指导乙方编制分包工程内容的安全施工方案，制定安全技术措施并监督实施。
3.在安排乙方工作时针对其施工内容、工艺要求，提出施工方法和安全操作规程，提供必要的安全保护设施。以书面形式向乙方施工负责人进行安全技术交底，交底由甲、乙双方负责人和安技人员签字备案。施工中监督乙方按交底内容实施。
4.对乙方现场员工进行登记造册，复验身份证件，发放胸卡，按名单进行“三级”安全教育，建立安全教育档案。对分包单位的特种作业人员资格进行验证。协助乙方做好特种作业人员的培训、考核、持证上岗等管理工作，制止非特种作业人员从事特种作业。
5.向乙方提供良好的、确保安全生产的劳动作业环境，所提供的电气设备、机械、工器具、架设机具、安全防护用品等必须符合安全技术标准，经乙方检验合格后，办理书面交接验收手续，一式两份，甲乙双方分别存查，并监督乙方安全使用。
6.对乙方自带机具、设备、安全防护用品等进行技术指标、安全性能检验，合格者方可进入施工现场。监督乙方正确安装使用和拆除。
7.对乙方施工工序、操作岗位的安全行为进行日常监督检查，纠正违章指挥和违章作业。发现严重的违章违纪和事故隐患，应立即责令停工，监督整改并按双方商定的管理办法进行处理。严重者终止合同，清退出场，所造成的一切经济损失由乙方承担。
8.合同终止工程结算时，甲方安全技术部门应出具《安全评价书》。无安全评价书者不能结算。
9.对施工现场的各种安全设施和劳动保护用品定期进行检查和维护，及时消除隐患，保证其安全有效。
10.提供符合卫生、通风、照明等要求的员工生活环境，在容易发生火灾的地区，设置灵敏有效的消防器材。
11.一旦发生伤亡事故按规定立即报告有关部门。
12.其他。
四、乙方的具体责任
乙方在甲方的统一指挥监督下对本单位施工安全工作直接负责。按其职责分工，具体履行以下责任。
1.接受甲方的指挥和监督，遵守甲方的安全管理制度，参加工地安全生产领导机构，出席安全工作会议，执行会议决定。
2.按照甲方的统一管理规定制定本单位的安全目标责任和管理规章制度，并向甲方备案。
3.根据甲方安全施工组织设计，编制本单位分包工程范围的安全施工方案和安全技术措施，按规定提取和使用安全技术措施费，报甲方审批执行。
4.对本单位的施工人员应登记造册，如实向甲方报告，接受甲方的安全教育，发生人员调整时，要迅速报告甲方，并进行安全教育，未经安全教育的不得进入施工现场，不得录用无身份证件的人员和童工。
5.按规定要求设置安全技术管理人员(50名施工人员以上的应设专职安全技术管理人员;不足50人的应指定兼职安全技术管理人员，各施工班组应设一名兼职安全员)，负责操作中的安全检查。
6.负责班前安全教育和工种交换的安全教育。下达施工任务时，应进行有针对性的安全技术交底，检查操作人员安全着装;发生交叉作业时，应先报告甲方，并进行监护。不得安排非特殊工种人员从事特殊工种作业，不得安排患有高血压、心脏病及其他不适于高处作业的人员从事高处作业。
7.向甲方申报自带的劳动保护用品及机具、设备，经检验合格后使用。禁止任何人私自拆除安全防护设备或设施。
8.设置必要的员工生活设施，并符合卫生、通风、照明等要求，员工的膳食、饮水供应等符合卫生要求。
9.在容易发生火灾的地区施工动火时，应事前向甲方申请，得到书面批准并采取有效的防护措施后，才可施工。存储、使用易燃易爆器材时，应当采用特殊的消防安全措施。
10.教育本单位员工遵章守纪，不得违章指挥和违章操作。施工中如因乙方施工人员违章指挥、违反纪律、违反安全操作规定而发生伤亡事故，其损失由乙方负责，给甲方造成损失的应负责赔偿。
11.乙方须严格按照甲方安全技术交底要求进行施工，否则出现人身伤亡事故由乙方自负。
五、此协议作为分包合同附件，具有同等法律效力，一式两份。
甲方：____________(章) 乙方：____________(章)
法定代表人：________ 法定代表人：________
或委托代理人：________ 或委托代理人：________
____年____月____日 ____年____月____日